Identité du pilote locataire (1)

Identité du loueur (1)

emprunteur (1)

prêteur (1)

(ou cachet de l'entreprise)

Nom

Prénom

Né(e) le

à

Adresse

N° d'immatriculation du véhicule loué

Je soussigné, (Nom et prénom du pilote)

déclare être titulaire d'un permis de navigation et reconnais avoir été informé par

(Nom du loueur ou du prêteur)

Qu'il existe :

– des zones réservées à la baignade ;

– un chenal d'arrivée et de départ pour l'utilisation de l'engin nautique ;

– des zones de navigation interdites.

La navigation est :

– autorisée de jour exclusivement ;

– interdite :

• dans les zones réservées à la baignade ;

• à plus d'un mille du bord des eaux ;

• dans les zones et aires spécialement protégées.

Les ARRIVÉES et les DÉPARTS de plages doivent se faire, lorsqu'ils existent, par les chenaux réservés à cet effet.

La VITESSE est limitée à :

– 5 nœuds :

• à moins de 300 mètres du bord des eaux ;

• dans les chenaux de départ et d'arrivée.

– 3 nœuds :

• dans les ports.

Les voiliers et planches à voile ont priorité sur moi.

Les autres navires et engins nautiques à moteur ont priorité sur moi lorsqu'ils arrivent à ma droite.

Je dois RALENTIR et M'ÉLOIGNER des navires accompagnant des plongeurs. Ces navires ont un pavillon bleu et blanc ou un pavillon à crois Saint André.

Une TÊTE DE BAIGNEUR est peu visible sur l'eau.

Je dois RALENTIR en voyant des bouées qui se déplacent : elles signalent la présence de plongeurs.

J'ai consulté le bulletin météo et vérifié que les conditions de navigation sont sans danger.

Je ne suis pas sous l'emprise de l'alcool.

Je ne dois JAMAIS QUITTER l'engin en cas de panne.

Cet engin est équipé de ...... fusées.

Je reconnais avoir pris connaissance des règles d'utilisation ci-dessus, et m'engage à les respecter scrupuleusement.

Fait à ................. le ..................... à ..........h............mn

Signature du loueur (1)

prêteur (1)

(1) Rayer la mention inexacte.